（一）缴费政策

我市所有部、省属单位，所有机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织等单位及职工（包括退休人员）。

1.缴费基数。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以本人工资收入为缴费基数。职工工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于全市上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数。

2.用人单位缴费比例。用人单位按缴费基数的7%缴纳基本医疗保险费，职工本人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。

领取失业保险金人员参加基本医疗保险，由失业保险金缴纳。

3.灵活就业缴费比例。灵活就业人员参加基本医疗保险，以全市上年度职工平均工资为基数，按5%比例缴纳基本医保费。设立个人账户。

4.最低缴费年限。城镇职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度和实际缴费年限制度。最低缴费年限累计为男满30年、女满25年，2003年1月1日前符合国家规定的工龄视为缴费年限。实际缴费年限不低于10年。退休时未达到最低缴费年限、实际缴费年限的，用人单位和职工应按当年缴费标准一次性足额缴纳至最低缴费年限和实际缴费年限，退休人员享受基本医疗保险待遇。

（二）门诊统筹

1.保障对象。参加我市城镇职工基本医疗保险的人员。

2.资金来源。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

3.使用范围。普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。

职工医保门诊统筹实行定点就医管理，定点医疗机构为具有住院资格的定点医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心。参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金均不予支付，门诊医疗费用由个人全额负担。

4.门诊统筹报销政策

当日24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付线。

5.年度最高支付限额。门诊统筹设置医保年度累计最高支付限额，在职人员普通门诊政策范围内医疗费用年度医保统筹最高支付限额1500元，建立个人账户的退休人员普通门诊政策范围内医疗费用年度医保统筹最高支付限额2000元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。随着经济发展和基金承受能力提高，可由医保、财政部门对限额提出调整意见，报政府备案。

门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例，一个参保年度内既往已享受待遇合并计算支付限额。

参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。

未按时足额缴纳职工医保费的人员，补交欠费的，欠费期内发生的门诊费用，统筹基金不予支付。

（三）门诊慢性病

1.病种范围。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种均为26种：恶性肿瘤、器官移植术后、结核病、重性精神障碍、心脏瓣膜置换术后、心脏搭桥术后、血管支架植入术后、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病（有心、脑、眼并发症之一）、糖尿病（合并感染或有心、脑、眼并发症之一）、慢性阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、肝硬化、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）、重症肌无力、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性肾功能不全（含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症）、肺间质纤维化、癫痫、帕金森氏病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、视网膜静脉阻塞、儿童脑性瘫痪（康复治疗）。

纳入门诊重特大疾病管理的病种，不再纳入门诊慢性病病种范围。

2.待遇保障。

门诊慢性病患者门诊就医，不设起付线，实际医疗总费用限额标准限额管理，所发生医疗费用的合规部分由统筹基金支付：城镇职工医保在职职工为75%、退休人员为80%，城乡居民医保参保人员为70%。发生的限额标准以上的门诊慢性病医疗费用，统筹基金不予支付。

城镇职工由统筹基金支付的门诊慢性病费用，与统筹基金支付的住院费用累计计算。

限享受2种门诊慢性病病种待遇。对同一脏器认定有两个及两个以上病种的，按照限额标准较高的病种确定限额标准；对不同脏器认定有两个及两个以上病种的，主要病种或限额标准较高的病种按照该病种限额标准的100%确定，其它病种按各自限额标准的50%确定（冠状动脉血管支架植入术后同时申报心脏相关其他门诊慢性病病种除外）。

根据用药情况，半年内未使用认定的门诊慢性病病种药品（除精神类疾病），取消门诊慢性病待遇。

3.经办服务

网上申请，系统分配鉴定专家，门诊慢性病实行定点就医管理。

严重精神障碍病种，经办机构可依据具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具的诊断证明或严重精神障碍管理治疗工作办公室（严重精神障碍患者管理项目办）出具的在管证明，直接纳入门诊慢性病管理。恶性肿瘤、丙型病毒性肝炎、结核病、器官移植术后、重性精神障碍、心脏瓣膜置换术后、心脏搭桥术后、血管支架置入术后辅助治疗、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、癫痫、帕金森氏病、儿童脑性瘫痪（康复治疗）等病种可实行按申请材料书面审核认定。其他病种可实行书面审核与现场审核相结合的方式开展认定工作。

4.用药结算

（1）门诊慢性病应该使用基本医疗保险药品目录内的药品,优先选择目录甲类药品,优先选择国家基本药物,优先选择通过一致性评价药品,优先选择集中采购中选药品。门诊慢性病应使用认定病种的治疗药品。

（2）药品处方量不得超过1个月的常用剂量,特殊情况(如探亲等)需要超剂量购药,应经定点医疗机构医保部门审核同意并做好备案,原则上不超过3个月的常用剂量。

（3）门诊慢性病患者在定点医药机构发生的合规医药费用,由医保经办机构按月与定点医药机构结算。需由个人支付的,可用医保个人账户或现金直接结算。

（4）已办理异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员，未实现门诊费用联网结算前，可在居住地选定的定点医疗机构就医购药,先由个人垫付医疗费用,再由本人或代理人到医保经办机构按照有关规定报销。

（5）定点医药机构应为参保患者提供即时结算服务,不得让参保患者自费购药后再到医保经办机构手工报销。

（6）存在以下几种情形之一的,统筹基金不予支付:

a.非其选定的门诊慢性病定点医药机构发生的费用；

b.非认定病种所发生的费用；

c.住院期间发生的门诊慢性病费用；

d.清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；

e.超剂量用药所产生的费用；

f.其他不予支付费用。

（四）门诊重特大疾病

符合我省、市重特大疾病标准的参保人员治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。

重特大疾病住院病种有33种，在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付，支付比例分别为：县级医疗机构80%、市级医疗机构70%、省级医疗机构65%。

重特大疾病门诊病种有6种（末期肾病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症（居民））、门诊特定药品有264种，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，退休人员90%、在职人员85%，城乡居民支付比例为80%。

（五）住院

参保人员住院起付标准及支付比例

参保患者住院治疗期间，因病情需要24小时内市域内住院连续计算起付线。参保患者由下级定点医疗机构转诊到上级定点医疗机构治疗的，起付线按下级定点医疗机构与上级定点医疗机构起付线之差收取；参保患者市域内同级别机构之间转诊或由上级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构治疗的，不再收取起付线。

参保人员在本年度内第二次及以后住院，起付标准为相应级别定点医疗机构起付标准的50%。

参保人员因突发性疾病确需急诊住院治疗的，应及时报医疗保险经办机构备案，并在当地医疗保险定点医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用按有关规定报销。

已办理异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住的参保人员，需在当地医疗保险定点医疗机构就医时，其医疗费用按有关规定报销。

（六）职工大额医疗费用补助

参保人员保险年度内发生超出市基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上的医疗费用，由商业保险公司按应纳入大病保险支付范围费用的90％比例予以偿付。职工大额医疗费用补助赔付最高支付限额为40万元（自然年度）。

2022年起缴费标准为每年190元/人。